Інфаркт міокарда

Інфаркт міокарда – вогнище ішемічного некрозу серцевого м'яза, що розвивається в результаті гострого порушення коронарного кровообігу. Клінічно проявляється жгущіми, давлять або сжімающіми болями за грудиною, що віддає в ліву руку, ключицю, лопатку, щелепу, задишкою, відчуттям страху, холодним потом. Розвинувся інфаркт міокарда служить показанням до Екстрене госпіталізації в кардіологічну реанімацію. При ненаданні своєчасної допомоги можливий летальний результат.

У віці 40-60 років інфаркт міокарда в 3-5 разів частіше спостерігається у чоловіків у зв'язку з більш раннім (на 10 років раніше, ніж у жінок) розвитком атеросклерозу. Після 55-60 років захворюваність середовища осіб обох статей приблизно однакова. Показник летальності при інфаркті міокарда становить 30-35%. Статистично 15-20% раптових смертей обумовлені інфаркт міокарда.

Порушення кровопостачання міокарда на 15-20 і більше хвилин призводити до розвитку незворотних змін у серцевому м'язі і розладу серцевої діяльності. Гостра ішемія викликає загибель частини функціональних м'язових клітин (некроз) та подальше їх заміщення волокнами сполучної тканини, тобто формування постінфарктного рубця.

У клінічних перебігу інфаркту міокарда виділяють п'ять періодів:

• 1 період – Передінфарктному (продромальний): частішанні і посилення нападів стенокардії, може тривати кілька годин, діб, тижнів;
• 2 період – Найгостріше: від розвитку ішемії до появи некрозу міокарда, триває від 20 хвилин до 2 годин;
• 3 періоди – Гострий: від освіти некрозу в миомаляции (ферментативного розплавлюванні некротизованої м'язової тканини), тривалість від 2 до 14 діб;
• 4 період – Підгострий: початкові процеси організації рубця, розвиток грануляційної тканини на місці некротичної, тривалість 4-8 тижнів;
• 5 період – Постінфарктний: дозрівання рубця, адаптація міокарду до нових умов функціонування.

Причини інфаркту міокарда

Інфаркт міокарда є гострою формою ІХС. У 97-98% випадків основою для розвитку інфаркту міокарда служить атеросклеротичне ураження вінцевих артерій, що викликає звуження їх просвіту. Нерідко до атеросклерозу артерій приєднується гострий тромбоз ураженої ділянки судини, що викликає повне або часткове припинення кровопостачання відповідної області серцевого м'яза. Тромбоутворення сприяє підвищена в'язкість крові, яка спостерігається в пацієнтів з ІХС. У ряді випадків інфаркт міокарда виникає на тлі спазму гілок вінцевих артерій.

Розвитку інфаркту міокарда сприяють цукровий діабет, гіпертонічес хвороба, ожиріння, нервово-психічна напруга, захоплення алкоголем, куріння. Різке фізичне або емоційне напруження на тлі ІХС та стенокардії може спровокувати розвиток інфаркту міокарда. Частіше розвивається інфаркт міокарда лівого шлуночка.

Класифікація інфаркту міокарда

У відповідності з розмірами вогнищевого ураження серцевого м'яза виділяють інфаркт міокарда:

• великовогнищевий
• дрібновогнищевий

На частку дрібновогнищевий інфарктів міокарда припадає близько 20% клінічних випадків, однак нерідко дрібні осередки некрозу в серцевому м'язі можуть трансформуватися в великовогнищевий інфаркт міокарда (у 30% пацієнтів). На відміну від великовогнищевий, при дрібновогнищевий інфаркт не виникають аневризма і розрив серця, протягом останніх рідше ускладнюється серцевою недостатністю, фібриляцією шлуночків, тромбоемболією.

В залежності від глибини некротичного ураження серцевого м'яза виділяють інфаркт міокарда:

• трансмуральний – з некрозом усієї товщі м'язової стінки серця (частіше великовогнищевий)
• інтрамуральні – з некрозом в товщі міокарда
• субендокардіальний – з некрозом міокарда в зоні прилягання до ендокардит
• субепікардіальний – з некрозом міокарда в зоні прилягання до епікарда

Щодо змін, фіксуються на ЕКГ, розрізняють:

• «Q-інфаркт» – з формуванням патологічного зубця Q, іноді шлуночкового комплексу QS (частіше великовогнищевий трансмуральний інфаркт міокарда)
• «Не Q-інфаркт» – не супроводжується появою зубця Q, проявляється негативними Т-зубцями (частіше дрібновогнищевий інфаркт міокарда)

За топографії і в залежності від ураження певних гілок коронарних артерій інфаркт міокарда ділиться на:

• правошлуночкової
• лівошлуночкова: передній, бічній і задній стінок, міжшлуночкової перегородки

По кратності виникнення розрізняють інфаркт міокарда:

• первинний
• рецидивуючий (розвивається в термін 8 тижнів після первинного)
• повторний (розвивається через 8 тижнів після попереднього)

По розвитку ускладнень інфаркт міокарда підрозділяється на:

• ускладнений
• неускладнений

По наявності та локалізації больового синдрому виділяють форми інфаркту міокарда:

1. типову – з локалізації болю за грудиною або в прекардіальной області
2. атипові – з атиповими болевими проявами:

• периферичні: леволопаточная, леворучная, гортанно-глоткова, нижньощелепних, верхнепозвоночная, Гастралгічною (абдомінальний)
• безбольовой: колаптоїдний, астматична, набрякла, арітміческая, церебральна
• малосимптомно (стерту)
• комбіновану

Відповідно з періодом і динамікою розвитку інфаркту міокарда виділяють:

• стадію ішемії (найгостріший період)
• стадію некрозу (гострий період)
• стадію організації (підгострий період)
• стадію рубцювання (постінфарктний період)

Симптоми інфаркту міокарда

Передінфарктному (продромальний) період

Близько 43% пацієнтів відзначають раптовий розвиток інфаркту міокарда, в більшій же частині хворих спостерігається різні по тривалості період нестабільної прогрессирующе стенокардії.

Найгостріше період

Типові випадки інфаркту міокарда характеризуються Надзвичайно інтенсивним больовим синдромом з локалізацією болю в грудній клітці і іррадіацією в ліве плече, шию, зуби, вуха, ключиці, нижню щелепу, міжлопаткову зону. Характер болю може бути стискає, розпирає, пекучих, що тиснуть, гострим («кинджальним»). Чим більше зона ураження міокарда, тим більше виражена біль.

Больовий напад протікає хвилеподібно (то посилюючись, то слабшаючи), триває від 30 хвилин до декількох годин, а іноді і доби, не купірується повторним прийомом нітрогліцерину. Біль пов'язана з різкою слабкістю, збудженням, відчуттям страху, задишкою.

Можливий атиповий перебіг гострого періоду інфаркту міокарда.

У пацієнтів відзначається різка блідість шкірних покривів, липкий холодний піт, акроціаноз, неспокій. Артеріальний тиск у період нападу підвищено, потім помірно або різко знижується по порівнянні з вихідним (систолічний

В Цей період може розвинутися гостра лівошлуночкова недостатність (серцева астма, набряк легенів).

Гострий період

У гострому періоді інфаркту міокарда больовий синдром, як правило, зникає. Збереження болів буває викликаний вираженим ступенем ішемії околоінфарктной зони або приєднання перикардиту.

В результаті процесів некрозу, миомаляции і перифокального запалення розвивається лихоманка (від 3-5 до 10 і більше днів). Тривалість і висота підйому температури при лихоманці залежать від площі некрозу. Артеріальна гіпотензія і ознаки серцевої недостатності зберігаються і наростають.

Підгострий період

Больові відчуття відсутні, стан пацієнта покращується, нормалізується температура тіла. Симптоми гострої серцевої недостатності стають менш вираженими. Зникає тахікардія, систолічний шум.

Постінфарктний період

У постінфарктному періоді клінічні прояви відсутні, лабораторні та фізикальні дані практично без відхилень.

Атипові форми інфаркту міокарда

Іноді зустрічається атиповий перебіг інфаркту міокарда з локалізації болю в нетипових місцях (в області горла, пальцях лівої руки, в зоні лівої лопатки або шийно-грудного відділу хребта, в епігастрії, в нижньої щелепи) або безбольовой форми, провідними симптомами яких можуть бути кашель і тяжка ядуха, колапс, бібліотеки, аритмії, запаморочення і затьмарення свідомості.

Атипові форми інфаркту міокарда частіше зустрічаються у літніх пацієнтів з вираженими ознаками кардіосклерозу, недостатністю кровообігу, на тлі повторного інфаркту міокарда.

Однак атипично протікає зазвичай тільки найгостріший період, подальший розвиток інфаркту міокарда стає Типовим.

Стертою протягом інфаркту міокарда буває безбольова і випадково виявляється на ЕКГ.

Ускладнення інфаркту міокарда

Нерідко ускладнення виникають вже в перші години і дні інфаркту міокарда, обтяжуючи його перебіг.

У більшості пацієнтів в перші три доби спостерігаються різні види аритмій: екстрасистолія, синусова або пароксизмальна тахікардія, миготлива аритмія, повна внутрижелудочковая блокада. Найбільш небезпечно мерехтіння шлуночків, яке може перейти у фібриляцію та призвести до загибелі пацієнта.

Лівошлуночкова серцева недостатність характеризується застойними хрипами, явищами серцевої астми, набряку легенів і нерідко розвивається в найгостріший період інфаркту міокарда. Вкрай важким ступенем лівошлуночкової недостатності є кардіогенний шок, що розвивається при великому інфаркті і зазвичай призводить до летального результату. Ознаками кардіогенного шоку служить падіння систолічного артеріального тиску нижче 80 мм рт. ст., порушення свідомості, тахікардія, ціаноз, зменшення діурезу.

Розрив м'язових волокон в зоні некрозу може викликати тампонаду серця – крововилив у порожнину перикарда.

У 2-3% пацієнтів інфаркт міокарда ускладнюється тромбоемболією системи легеневої артерії (можуть стати причиною інфаркту легенів або раптової смерті) або великого кола кровообігу.

Пацієнти з обширним трансмуральний інфаркт міокарда в перші 10 діб можуть загинути від розриву шлуночка внаслідок гострого припинення кровообігу.

При великому інфаркті міокарда може виник неспроможність рубцевої тканини, її вибухне з розвитком гострої аневризми серця. Гостра аневризма може трансформуватися в хронічну, що приводить до серцевої недостатності.

Відкладенняфібрину на стінках ендокарда призводити до розвитку пристінкового тромбоендокардіта, небезпечного можливістю емболії судин легенів, мозку, нирок оторвавшимися тромботичні масами.

У більш пізньому періоді може розвинутися постінфарктний синдром, що проявляється перикардитом, плевритом, артралгіями, еозинофілією.

Діагностика інфаркту міокарда

Серед діагностичних критеріїв інфаркту міокарда найважливішими є анамнез захворювання, характерні зміни на ЕКГ, показники активності ферментів сироватки крові.

Скарги пацієнта при інфаркті міокарда залежать від форми (Типовою або атипової) захворювання і просторості ураження серцевого м'яза. Інфаркт міокарда слід запідозрити при важкому і тривало (довше 30-60 хвилин) напади загрудинний болів, порушенні провідності і ритму серця, гострої серцевої недостатності.

До характерних змін ЕКГ ставляться формування негативного зубця Т (при дрібновогнищевий субендокардіальному або інтрамуральні інфаркті міокарда), патологічного комплексу QRS або зубця Q (при великовогнищевого трансмуральному інфаркті міокарда).

У перші 4-6 годин після больового нападу в крові визначається підвищення Міоглобін – білка, що здійснює транспорт кисню всередину клітин.

Підвищення активності креатинфосфокінази (КФК) у крові більш ніж на 50% спостерігається через 8-10 год від розвитку інфаркту міокарда і знижується до норми через дві доби. Визначення рівня КФК проводять через кожні 6-8 годин. Інфаркт міокарда виключається при трьох негативних результатах.

Для діагностики інфаркту міокарда на більш пізніх термінах вдаються до визначення ферменту лактатдегідрогенази (ЛДГ), активність якої підвищується пізніше КФК – через 1-2 доби після формування некрозу і приходить до нормальних значень через 7-14 днів.

Високоспецифічний для інфаркту міокарда є підвищення ізоформ міокардіального скорочувального білка тропонина – тропоніна-Т і тропоніна-1, збільшуються також при нестабільній стенокардії.

У крові визначається збільшення ШОЕ, лейкоцитів, активності аспартатамінотрансферази (АсАТ) і аланінамінотрансферази (АлАТ).

При ЕхоКГ виявляється порушення локально скоротливості шлуночка, витончення її стінки.

Коронарна ангіографія (коронарографія) дозволяє встановити тромботичної оклюзії коронарної артерії і зниження шлуночкової скоротливості, а також оцінити можливості проведення аортокоронарного шунтування або ангіопластики – операцій, які сприяють відновленню кровотоку в серці.

Лікування інфаркту міокарда

При інфаркті міокарда показана Екстрена госпіталізація в кардіологічну реанімацію. У гострому періоді пацієнту пропонується постільний режим і психічний спокій, дробове, обмежене за обсягом і калорійність харчування. У підгострому періоді хворий переводиться з реанімації у відділення Кардіологія, де продовжується лікування інфаркту міокарда та здійснюється поступове розширення режиму.

Купірування больового синдрому проводиться поєднанням наркотичних анальгетиків (фентанілу) з нейролептиками (дроперидол), внутрішньовенним введенням нітрогліцерину.

Терапія при інфаркті міокарда спрямована на попередження та усунення аритмій, серцевої недостатності, кардіогенного шоку. Призначають антиаритмічні засоби (лідокаїн),?-Адреноблокатори (атенолол), тромболітиків (гепарин, аспірин), антогоністи Са (верапаміл), магнезії, нітрати, спазмолітики і т. д.

У перші 24 години після розвитку інфаркту міокарда можна провести відновлення перфузії шляхом тромболізису або Екстрене балонної коронарної ангіопластики.

Прогноз при інфаркті міокарда

Інфаркт міокарда є важким, сполученим з небезпечними ускладненнями захворюванням. Велика частина смертей розвивається в першу добу після інфаркту міокарда. Насосна здатність серця пов'язана з локалізації та об'ємом зони інфаркту. При пошкодженні більше 50% міокарда, як правило, серце функціонувати не може, що викликає кардіогенний шок і загибель пацієнта. Навіть при менш великому ушкодженні серце не завжди справляється навантаженнями, в результаті чого розвивається серцева недостатність.

За закінчення гострого періоду прогноз на одужання хороший. Несприятливі перспективи в пацієнтів з ускладненим перебігом інфаркту міокарда.

Профілактика інфаркту міокарда

Необхідними умовами профілактики інфаркту міокарда є ведення здорового та активного способу життя, відмова від алкоголю і куріння, збалансованої харчування, виключення фізичного та нервового перенапруження, контроль артеріального тиску і рівня холестерину крові.

Category: Захворювання серця і судин