Тропонин в диагностике инфаркта миокарда

Тропонин в роли кардиомаркера

Тропонин – это белок, являющийся одним из компонентов сократительного контрактильного аппарата поперечно-полосатых мышц, позволяющий мышечным волокнам актина и миозина скользить относительно друг друга. В саркомере белковые молекулы тропонина образуют комплекс, состоящий из трёх взаимосвязанных единиц: тропонина Т, тропонина С и тропонина I в соотношении 2:1:1. Тропонин Т (молекулярный вес 39,7 кД) обеспечивает связь тропонинового комплекса с волокнами тропомиозина. Тропонин С (молекулярный вес 18кД) связывается с ионами кальция, концентрация которых повышается в клетках после деполяризации клеточной мембраны, вызывая сокращение мышечных волокон. Тропонин I (молекулярный вес 22,5 кД) подавляет сократительный акт во время восстановительной фазы. Различные кинетические свойства тропонина Т и тропонина I обусловлены скорее всего различием в их молекулярном весе. Тропонины Т и I существуют в трёх изоформах: сердечно-мышечный тип, медленный скелетно-мышечный тип и быстрый скелетно-мышечный тип. Изоформа тропонина Т, специфическая для сердечных мышц, в эмбриональный период развития присутствует также в скелетных мышцах. На более поздних стадиях развития человеческого организма её можно обнаружить в восстанавливающихся после травм скелетных мышцах, у больных полимиозитом или мышечной дистрофией Дюшенна, а также в эпителиальных клетках почечных канальцев. Сердечная изоформа тропонина I до сих пор была обнаружена только в сердечных мышцах, что говорит о её абсолютной кардиоспецифичности. Тропонин Т и тропонин I носят также название сердечных тропонинов. При ишемическом или каком-либо другом повреждении клеток миокарда тропониновый комплекс распадается, и молекулы тропонина попадают в кровь. Уже через 3-4 часа после случившегося, концентрацию тропонинов в крови можно измерить современными лабораторными методами.

На медицинском рынке тропониновые тесты присутствуют уже около 10 лет. За это время они прошли значительную доработку и стали неотъемлемой частью диагностики инфаркта миокарда. Существенным преимуществом использования тропонинов в диагностике инфаркта является высокая специфичность и чувствительность современных методов измерения. Для определения концентрации тропонина в лабораториях используют сыворотку крови или гепаринизированную плазму. При этом нужно учитывать, что концентрация тропонина у одного и того же пациента в гепариновой плазме на 10-15 % ниже, чем в сыворотке крови. Поэтому при проведении серии исследований на протяжении всего времени необходимо использовать один и тот же вид материала для анализа. Во взятой пробе крови тропонин остаётся стабильным на протяжении 1 недели при хранении в холодильнике и только в течение 1 дня при комнатной температуре.

Тропониновый тест в диагностике инфаркта миокарда

Инфаркт миокарда принадлежит к наиболее частым причинам смерти в Европе. К инфаркту приводит полная или частичная закупорка одного или нескольких коронарных сосудов, снабжающих кровью сердечную мышцу. Ареал сердца, не получающий достаточного количества кислорода и питательных веществ, отмирает и не может больше выполнять свои сократительные функции. Чем раньше распознать инфаркт и начать интенсивное лечение, тем больше шансов на благополучный исход. При постановке диагноза врач ориентируется в первую очередь на жалобы пациента (болевые симптомы), измеряет пульс и кровяное давление, прослушивает сердце и лёгкие, делает электро-кардиограмму, берёт кровь для определения кардиомаркеров. Диагноз инфаркта миокарда ставится в том случае, если после проведённого обследования подтверждаются два из трёх нижеперечисленных пунктов:
- типичные боли в области грудной клетки;
- характерные изменения электрокардиограммы;
- присутствие в крови специфических кардиомаркеров (креатинкиназы, аспартатаминотрансферазы, аланинаминотрансферазы, лактатдегидрогеназы, миоглобина и тропонина).

Стратегия лабораторной диагностики в последние годы сильно изменилась. Определение сердечных ферментов, таких как аспартатаминотрансфераза, аланинаминотрансфераза, лактатдегидрогеназа и креатинкиназа, из-за их недостаточной специфичности и низкой чувствительности тестов позволяет диагностировать только острый, трансмуральный Q-инфаркт. Нестабильная стенокардия или мелкоочаговый инфаркт не могут быть диагностированы со 100% гарантией. И только современные тесты определения сердечных тропонинов в комплексе с клинической картиной болезни и электрокардиограммой дают возможность с большой уверенностью распознать также ишемическое повреждение мышц миокарда небольшого размера.

Концентрация сердечных тропонинов в крови повышается уже через 3-4 часа после случившегося приступа и остаётся в кровяном русле до двух недель. Таким образом, тропонины позволяют быстро выявить инфаркт миокарда, что даёт возможность выиграть время. Они пригодны также и при поздней диагностике, когда концентрация в крови других сердечных маркеров уже приходит в норму. Таким образом, даже в тех случаях, когда пациент по каким-либо причинам не попал своевременно в больницу, всё равно имеется возможность проведения точной диагностики инфаркта миокарда. Кроме того, зная концентрацию тропонина, можно не только диагностировать инфаркт, но и с высокой достоверностью прогнозировать риск его возникновения, а также оценить шансы на выживание больного, перенесшего инфаркт.

Не стоит забывать о том, что разовое определение тропонина в крови не всегда достаточно для достоверной постановки диагноза. Отрицательный результат измерения тропонина не гарантирует отсутствие инфаркта. При соответствующей клинике, необходимо провести ряд измерений концентрации тропонина через 2-4 или 6 часов после первого анализа. И только в том случае, если все последующие измерения окажутся отрицательными, можно с уверенностью говорить об отсутствии инфаркта миокарда.

На сегодняшний день нельзя точно сказать, определение какого из сердечных тропонинов (Т или I) имеет большее значение. Дискуссия имеет достаточно острый характер, но в ней больше замешаны коммерческие интерессы фирм-производителей, выпускающих тропониновые тесты. На первый взгляд тропонин I является более специфическим сердечным маркером, чем тропонин Т, но существующие методы определения тропонина I менее стандартизированы. Разные производители тестов тропонина I используют в своих реагентах различные антитела и различные методы калибрирования, поэтому их результаты трудно сравнивать. Метод же определения тропонина Т запатентован и этот тест выпускается только одним производителем, что гарантирует ясность и точность полученных результатов.

Норма тропонина в сыворотке крови

Измеренная концентрация тропонина в крови требует правильной оценки результатов, которая во многом зависит от используемой методики. Так называемая норма тропонина может значительно варьировать в разных лабораториях в зависимости от применяемых тестов. По этой причине приведённые ниже цифры могут быть только ориентировочными.

Норма тропонина I Граничная концентрация для исключения острого инфаркта миокарда 0,5 мкг/л Граничная концентрация при остром инфаркте миокарда
2,0 мкг/л
Норма тропонина T Острый инфаркт миокарда исключается (диагностика через 3-8 часов после приступа) Инфаркт не исключается или болезнь миокарда (необходима дальнейшая диагностика)
0,4-2,3 мкг/л
Инфаркт миокарда
> 2.3 мкг/л

Максимальная концентрация тропонина Т в крови наблюдается через 12-96 часов после инфаркта.
Пациенты с нестабильной стенокардией и высокой концентрацией сердечных тропонинов в крови рискуют больше других умереть от остановки сердца или инфаркта миокарда.

На сегодня определению тропонина при диагностике инфаркта миокарда отдаётся предпочтение. При этом не стоит также забывать о старых, пусть менее специфических, но более быстрых, кардиомаркерах, таких как миоглобин, креатинкиназа и других. Особенно в случае повторного инфаркта определение миоглобина и креатинкиназы-МВ, особенно в динамике, даёт возможность быстрой постановки правильного диагноза. Чем выше концентрация в сыворотке крови всех сердечных маркеров, тем больше величина поражённого участка сердца.

Динамика изменения концентрации кардиомаркеров в крови после наступления инфаркта миокарда Кардиомаркер Повышение концентрации маркера в крови с момента наступления инфаркта
Максимальная концентрация маркера в крови с момента наступления инфаркта
время полураспада маркера в организме
Восстановление нормального значения Миоглобин 2-6 ч 6-12 ч 10-20 мин. 24 ч Тропонин T 3-8 ч 12-96 ч 2 ч 14 дней Креатинкиназа 3-12 ч 12-24 ч 16 ч от 3 до 6 дней Креатинкиназа-MB 3-12 ч 12-24 ч 12 ч 2-3 дня Аспартатаминотрансфераза 6-12 ч 18-36 ч 17 ч от 3 до 6 дней Лактатдегидрогеназа 6-12 ч от 2 до 6 дней 24 ч от 7 до 15 дней HBDH (Лактатдегидрогеназа-1 и Лактатдегидрогеназа-2) 6-12 ч от 2 до 6 дней 50-170 ч 10-20 дней

• • admin

    Теоретически нет. Через 3-8 часов после повреждения мышцы миокарда тропонин попадает в кровь. При подозрении на инфаркт и нормальной концентрации тропонина в крови анализ повторяют через 6 часов. Если через 12 часов после приступа тропонин всё ещё находится в норме, инфаркт исключают.
    При диагностике не Q инфаркта и нестабильной стенокардии определение концентрации тропонина играет ещё большую роль. Если концентрация тропонина выше нормы, но ниже границы, определённой для инфаркта (эта граница варьирует от лаборатории к лаборатории в зависимости от применяемого метода исследования), то это значит, что произошло небольшое повреждение мышцы сердца и в последующие недели у пациента может случиться инфаркт.
    Но ошибки тоже не исключены, поэтому в Германии диагноз инфаркт миокарда ставят, если 2 из 3 нижеперечисленных показателя положительны:
    - сильная боль за грудиной
    - ЭКГ указывающая на инфаркт
    - повышенная концентрация в крови кардиомаркеров.

• • admin

    Здравствуйте, Алексей. На сегодняшний день тропонин является одним из самых точных сердечных маркеров для диагностики инфаркта миокарда. Он годится как для ранней (повышение концентрации тропонина в крови ожидается уже через 3-10 часов после болевого синдрома), так и для поздней диагностики инфаркта миокарда. Примерно через 4 дня после перенесённого инфаркта концентрация тропонина в крови максимальна. И только по истечении 7-20 дней после приступа концентрация тропонина нормализуется. Другими словами если после 6 дней, прошедших после приступа, концентрация тропонина и показания ЭКГ были в норме, то это практически полностью исключает подозрение на инфаркт. Кроме того для диагностики “застарелых” инфарктов используют ещё один важный показатель – лактатдегидрогеназа (ЛДГ). Концентрация этого фермента в крови после перенесённого инфаркта тоже остаётся повышенной на протяжении 20 дней. К сожалению, я не могу прокомментировать результаты Ваших анализов, поскольку Вы не пишете нормы тропонина, принятой в той лаборатории, где вы сдавали анализ. Дело в том, что нормы тропонина очень сильно отличаются в зависимости от метода измерения, используемого в той или иной лаборатории.

• • admin

    Здравствуйте, Алексей.
    Опираясь на указанные Вами нормы тропонина и результаты Ваших анализов, нельзя точно сказать был ли инфаркт миокарда. Приведу некоторые пояснения. В нашей лаборатории используются следующие критерии оценки концентрации тропонина. Если при первом анализе концентрация тропонина находится в норме, проводится ещё одно, повторное исследование через 4-6 часов. Если в повторно взятой пробе концентрация тропонина тоже находится в пределах нормы, то инфаркт миокарда полностью исключается. Если концентрация тропонина превышает норму, но не больше, чем в 5 раз, то это значит, что инфаркт миокарда нельзя исключить со 100% гарантией (то есть мог быть инфаркт, а могла быть и стенокардия). Если же концентрация тропонина в крови превышает норму больше чем в 5 раз, то это свидетельствует о случившемся инфаркте миокарда. Медицина не является точной наукой, как многие думают. Бывают переходные состояния. На мой взгляд в Вашем случае не столь важно дать название случившемуся, насколько имеет значение Ваше дальнейшее поведение. В любом случае, у Вас была серьёзная проблема с сердцем. Поэтому его нужно подлечить. Есть смысл проверить состояние сосудов, сдать анализы на свёртываемость крови, пропить курс препаратов разжижающих кровь, отказаться от вредных привычек, если есть возможность посетить кардиологический санаторий и т.п.

• • admin

    Здравствуйте, Алексей. Отвечаем на Ваши вопросы по-порядку:
    1. “Если анализ повысился в два раза, говорит ли это об 100% некрозе в тканях сердечной мышцы?” – Некроз – это отмирание. 100% некроз сердечной мышцы – это 100% смерть, и концентрацию тропонина при этом уже никто не измеряет. Концентрация тропонина в крови не даёт возможность судить о степени повреждения сердечной мышцы, то есть об обширности инфаркта, но даёт возможность судить о том, был инфаркт или нет.
    2. “Я так понимаю, что при стенокардии тропонин также повышается, но отмирание в тканях сердца нет. Так ли это?”- Существует несколько форм стенокардии. Концентрация тропонина может быть несколько повышена только при нестабильной стенокардии, и это расценивается как прединфарктное состояние.
    3. “…всегда повышенный тропонин, говорит ли это о постоянных дегенеративных изменениях в сердце?”- Повышенная концентрация тропонина ни для кого не является нормальной и действительно говорит о проблемах с сердцем.
    4. “INR 1, PTT 26.7 Стоит ли разжижать кровь?” – INR 1 было бы нормально для здорового человека, но для людей, входящих в группу риска (например, после инфаркта или с подозрением на инфаркт), считают что INR нужно поддерживать в пределах 2-3.
    5. “Подскажите, как можно проверить состояние сосудов”. – Один из наиболее точных методов – проведение компьютерной томографической ангиографии сердца.