ПРОБЛЕМА НЕКОРОНАРОГЕННЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ МИОКАРДА В КЛИНИЧЕСКОЙ ПРАКТИКЕ

2

Гуревич М.А.

Проблема некоронарогенных заболеваний миокарда (НЗМ) остается одной из наиболее сложных и запутанных в клинической практике. Между тем практический опыт, результаты последних исследований и эпидемиологические данные указывают на рост этих заболеваний.

Extracoronary myocardial diseases (EMD) remain to be a most complicated and intricate problems in clinical practice. Nevertheless, practical experience, the results of recent studies and epidemiological findings indicate that there is an increase in the incidence of these diseases.

М.А. Гуревич - кафедра терапии ФУВ, кардиопульмонологическое отделение (зав. - акад. РАМН проф. Н.Р. Палеев) МОНИКИ (дир. - член-корр. РАМН проф. Г.А. Оноприенко)

M.A.Gurevich - Department of Therapy, Faculty for Postgraduate Training of Physicians, Cardiopulmonology Division (Head Prof. N.R.Paleyev, Academician of the Russian Academy of Medial Sciences), Moscow Regional Research Clinical Institute (Director Prof. G.A.Onopriyenko, Associate Member of the Russian Academy of Medical Sciences)

Проблема некоронарогенных заболеваний миокарда (НЗМ) остается одной из наиболее сложных и запутанных в клинической практике. Между тем практический опыт, результаты последних исследований и эпидемиологические данные указывают на рост этих заболеваний. Так, по нашим многолетним наблюдениям, на долю НЗМ приходится 7 - 9% всех заболеваний сердечно-сосудистой системы.
Актуальность проблемы заключается также и в том, что НЗМ протекают нередко с симптоматикой значительно чаще встречающихся заболеваний - ишемической болезни сердца, ревматических пороков сердца, гипертонической болезни, легочной гипертензии и др. По собственным материалам, у 18% больных НЗМ возникают подобные диагностические трудности. Все сказанное заставляет часто дифференцировать НЗМ со сходно протекающими заболеваниями.
В табл. 1 приведена классификация НЗМ, разработанная в нашей клинике (акад. РАМН, проф. Н.Р. Палеев, проф. М.А. Гуревич).

Миокардиодистрофия

По-видимому, наиболее дискутабельна группа миокардиодистрофий (МКД). Этот термин (Г.Ф. Ланг, 1936) удобен с чисто практических (клинических) позиций, так как охватывает все стадии нарушения обмена миокарда - от чисто функциональных проявлений до грубых структурных расстройств.
Г.Ф. Ланг предвидел трудности использования термина дистрофия миокарда (ДМ) в клинической практике. По существу ДМ представляет собой обязательный компонент любого патологического процесса в сердце, приобретая универсальный характер, утрачивая столь необходимую нозологическую самостоятельность болезней миокарда.
В широком, общем значении ДМ с метаболическими сдвигами возникают при гипертрофии, дилатации, гиперфункции, гипоксии и других нарушениях, т. е. практически при всех заболеваниях сердца (ИБС, гипертоническая болезнь, пороки сердца, миокардиты, кардиомиопатии и др.). МКД носят при этом сопутствующий характер, по существу составляя основу сердечной недостаточности.
МКД в узком понимании данного термина по Г.Ф. Лангу представляют собой результат воздействия на миокард конкретных патогенных факторов - расстройств эндокринной, электролитной, иммунологической регуляций, влияния инфекционных, экстракардиальных моментов и др.
МКД в современном понимании - функционально-обменно-структурное определение, охватывающее все стадии расстройств обмена миокарда - от чисто функциональных проявлений до грубых структурных.
В диагностике МКД несомненное значение имеют ЭКГ-тесты с хлоридом калия, b-адреноблокаторами, ортостатическая и гипервентиляционная пробы.
Объективным методом, подтверждающим МКД, является прижизненная субэндокардиальная биопсия миокарда с морфологическим исследованием.
табл. 2.
Поражение миокарда может быть очаговым и диффузным, что по существу определяет клиническое течение, методы лечения, прогностическую оценку миокардита.
Роль инфекции и воспаления при миокардите чаще выявляется в острой стадии процесса, впоследствии поражение миокарда, по-видимому, соответствует дистрофии с участием токсических, метаболических, дисциркуляторных и других нарушений. Эта стадия развития процесса может быть обозначена как вялотекущий хронический миокардит или миокардитический кардиосклероз.
(табл. 3).
Рациональной схемой клинической диагностики миокардитов, хотя и довольно фрагментарной, являются критерии Нью-Йоркской ассоциации кардиологов (1964, 1973), представленные в табл. 4. Предлагаются следующие требования к постановке диагноза: сочетание предшествующей инфекции, доказанной клиническими и лабораторными данными (выделение возбудителя, результаты реакции нейтрализации, реакции связывания комплемента, реакции непрямой гемагглютинации, ускорение СОЭ, появление С-реактивного белка), и признаков поражения миокарда.
Таблица 5. Анатомо-топографические формы ГКМП

1. Идиопатический гипертрофический субаортальный стеноз (ИГСС) с непропорциональной гипертрофией межжелудочковой перегородки, обструкцией выходного тракта левого желудочка, утолщением эндокарда над аортальным клапаном и парадоксальным движением передней створки митрального клапана к перегородке в систолу.
2. Асимметрическая гипертрофия перегородки (АГП) без изменения аортального и митрального клапанов и без обструкции выходного тракта левого желудочка.
3. Верхушечная ГКМП с ограничением зоны гипертрофии областью верхушки.
4. Симметричная ГКМП с концентрической гипертрофией миокарда левого желудочка.

Последние подразделяются на большие (изменения ЭКГ; повышение активности саркоплазматических энзимов в сыворотке крови - лактатдегидрогеназы, креатинкиназы; кардиомегалия; застойная недостаточность кровообращения; кардиогенный шок) и малые признаки миокардиального поражения (тахикардия, ослабление I тона, ритм галопа). Диагноз считается достоверным при сочетании предшествующей инфекции с одним большим и двумя малыми признаками. Однако сочетание перечисленных признаков скорее указывает на поражение миокарда, а не на наличие активного миокардита (МК). Сходные клинико-лабораторные признаки могут отмечаться после перенесенной ОРВИ, обострения очаговой инфекции с чертами МКД, ИБС.
При активном инфекционно-аллергическом миокардите (ИАМ) у 1/2 больных отмечено существенное повышение концентрации в сыворотке крови IgA и IgG, у 44% больных инфекционно-аллергическим миокардитом повышено содержание в сыворотке ревматоидного фактора и ЦИК; абсолютное и относительное количество Т-лимфоцитов, включая и активные, отчетливо снижено, число В-лимфоцитов не изменено; у 71,4% больных отмечена реакция торможения миграции лимфоцитов (РТМЛ), средний индекс миграции - 0,58 (при норме 0,8). Снижение миграции лимфоцитов в РТМЛ коррелирует со снижением числа Т-лимфоцитов.
РТМЛ - одна из достоверных реакций в диагностике ИАМ - 71,4% позитивных результатов.
В нашей клинике (С.Р. Мравян, 1988) показано, что при МК весьма чувствителен также тест дегрануляции базофилов (ТДБ), отражающий процентное содержание дегранулированных форм в периферической крови; в норме оно составляет 10%. Постановка ТДБ позволила уточнить активный миокардиальный процесс в 82,1% случаев, эти данные коррелировали с результатами субэндокардиальной биопсии.
Полная нормализация ТДБ и РТМЛ может произойти лишь к концу 1 года лечения.
В клинике (Н.М. Григорьева, 1995) показана принципиальная возможность использования методик определения содержания продуктов перекисного окисления липидов и антиоксидантных ферментов в качестве дополнительных тестов активности воспалительного процесса при миокардитах. Так, при миокардите увеличено содержание продуктов перекисного окисления липидов и снижен уровень антиоксидантных ферментов в периферической крови. Рецидивирующее течение миокардита сопровождалось наибольшим увеличением интенсивности пероксидации липидов. При миокардитическом кардиосклерозе активация перекисного окисления липидов менее выражена.
МК, преимущественно инфекционно-аллергический, является в основном благополучно протекающим заболеванием. Условно мы называем подобные формы очаговыми МК. В части же случаев (18 - 22%) заболевание сопровождается кардиомегалией, сердечной недостаточностью (СН), тяжелыми аритмиями (диффузная форма МК).
В случаях очагового МК отмечается болевой синдром типа кардиалгии, изменения ЭКГ касаются лишь конечной части желудочкового комплекса - ST-T, причем наблюдаются их определенная стадийность, быстрая позитивная ЭКГ-динамика (до 2 - 3 мес). Могут быть отмечены острофазовые сдвиги ферментов крови - КФК, ЛДГ и их изоферментов, а также увеличение показателя теста дегрануляции базофилов - ТДБ, РТМЛ. В динамике наблюдается положительная эволюция ЭхоКГ-показателей, рентгенокардиометрических данных.
При диффузных МК отмечаются кардиомегалия, СН, расстройства ритма и проводимости. На ЭКГ могут наблюдаться прямые признаки крупноочагового кардиосклероза - патологические зубцы Q, QS, однако соответствующих динамических изменений ST-T не отмечается ("формальные" признаки очаговости). ЭхоКГ и рентгенологические данные свидетельствуют о дилатации всех камер сердца, отмечаются серьезные нарушения внутрисердечной гемодинамики и признаки легочного застоя. В подобных диагностически сложных случаях приходится прибегать к субэндомиокардиальной биопсии, а иногда - к коронаро- и вентрикулографии. Острофазовые гуморальные сдвиги обычно менее выражены, чем при очаговом варианте МК.
Применение нестероидных противовоспалительных средств (НСПВС) и глюкокортикоидов при миокардите и миокардитическом кардиосклерозе оказывает положительный клинический эффект. НСПВС снижают содержание продуктов перекисного окисления липидов и повышают активность ферментов антиоксидантной защиты, глюкокортикоиды влияют преимущественно на активность каталазы. Эти данные убедительно свидетельствуют о целесообразности лечения инфекционно-аллергического миокардита. Данный вопрос носит принципиальный характер, так как имеются высказывания о необязательности терапии этого заболевания.
Считаем необходимым остановиться на особой форме миокардита - миоперикардите.
Собственные данные и исследования других авторов убедительно свидетельствуют, что миокардит не представляет собой ограниченное миокардом поражение. В патологический процесс в различной степени вовлекаются перикард, эпикард и эндокард. Причем иногда симптоматика поражения пери- и эндокарда бывает довольно обозначенной. Однако чаще она маскируется преимущественной патологией миокарда.
Миоперикардит обычно является результатом вирусного, реже - бактериального поражения; имеют значение вирусы Коксаки, гриппа, ЕСНО и др. Частота миоперикардитов прямо коррелирует с эпидемиями ОРВИ. В клиническом плане при миоперикардите чаще отмечаются длительный и постоянный характер кардиалгии, ее связь с дыханием, поворотами туловища. Боли носят однообразный характер, нет четкой связи с физической нагрузкой, облегчение приносит использование анальгетиков, нитраты неэффективны. Боли обычно локализуются в прекардиальной области.
При миоперикардите не происходит расширения границ относительной сердечной тупости, рентгенологическое исследование не обнаруживает признаков кардиомегалии.
Шум трения перикарда выслушивается лишь у 1/3 - 1/2 больных. Обращают на себя внимание непостоянство шума трения перикарда, синхронность с сердечными сокращениями, плохая проводимость, кратковременный (часы) характер.
Малоинформативными при доброкачественно протекающем миоперикардите были рентгенологические и ЭхоКГ данные. Приоритетными в диагностике миоперикардита являются результаты динамического клинико-электрокардиографического исследования. Остановимся на этом вопросе подробнее, так как именно ЭКГ-картина может оказаться решающей для постановки диагноза миоперикардита. Она напоминает таковую при остром фибринозном перикардите и характеризуется определенной стадийностью.
Первая стадия заключается в подъеме сегмента ST обычно в отведениях, где комплекс QRS направлен вверх; в тех же отведениях, где он направлен вниз, отмечается снижение сегмента ST.
Подъем сегмента ST наступает во многих отведениях, что свидетельствует о распространенном, диффузном характере процесса. Показательными являются конкондартные смещения сегмента ST и зубца Т. Ориентировочная продолжительность этой стадии от нескольких дней до 1 - 2 нед.
Во второй стадии наблюдается снижение сегмента ST к изолинии, уменьшается амплитуда зубца Т вплоть до его сглаженности. Сегмент ST переходит в зубец Т, формируя изоэлектричный интервал ST - Т, а иногда отмечается негативность зубца Т. Эта стадия длится также от нескольких дней до нескольких недель.
Третья стадия характеризуется наличием отрицательного зубца Т симметричной и несколько уширенной (тупой) формы. Длительность этой стадии довольно вариабельна - от 1 - 2 нед до 1 - 2 мес.
Четвертая стадия заключается в постепенной позитивизации зубца Т вплоть до нормализации. Эта стадия обычно продолжается 2 - 3 мес.
Во всех стадиях отсутствуют изменения комплекса QRS.
Приведенная динамика носит, естественно, довольно искусственный характер и может иметь самые различные вариации. В той же степени это касается обозначенной выше продолжительности отдельных стадий, которая может широко варьировать в сторону ускорения или удлинения.
Патогенез описанных ЭКГ-изменений, по-видимому, как считают многие авторы, обусловлен прежде всего субэпикардиальным повреждением и сопутствующей ишемией соответствующих слоев миокарда.
Описанные изменения ЭКГ носят комбинированный характер, отражая аутоиммунные процессы в миокарде и перикарде.
Следует подчеркнуть, что приведенная форма - инфекционно-аллергический миоперикардит - имеет довольно доброкачественное течение; у данных пациентов не отмечалось развития кардиомегалии, сердечной недостаточности, тяжелых расстройств ритма.

Кардиомиопатии

Обозначение кардиомиопатий (КМП) как заболеваний миокарда неизвестной этиологии, данное
J. Goodwin, в значительной мере потеряло свой смысл. Это связано прежде всего с тем, что к настоящему времени удалось в значительной мере расшифровать этиологию многих КМП. Пожалуй, лишь гипертрофическая КМП (ГКМП) строго относится к рубрике КМП. Для дилатационной КМП (ДКМП) не исключена вирусно-иммунологическая концепция заболевания, продемонстрирована роль вирусов Коксаки В, иммунологическая детерминированность антигенов HLA DR4 и HLA B27.
Не отвечает критериям КМП третья форма заболевания - рестриктивная КМП (РКМП). Для большинства форм РКМП показана роль обменно-метаболических расстройств, региональных тропических факторов, патологии эозинофилов и др. Заболевание распространено в Африке, Южной и Центральной Америке, Индии.
Следовательно, по современным представлениям к группе КМП следует относить ДКМП и ГКМП, этиология которых недостаточно известна. Нам представляется важным и клинически обоснованным рассматривать КМП в общем контексте НЗМ.
Дилатационная кардиомиопатия
При ДКМП просматривается наличие двух вариантов этого заболевания: одного, по-видимому, генетически связанного с перенесенным миокардитом хронического течения; другого, истинно идиопатического, этиология которого неизвестна. Строго говоря, именно эта форма соответствует истинному понятию ДКМП. Первый вариант ДКМП рассматривается в настоящее время в основном с позиций вирусно-иммунологической концепции. Причем обращают на себя внимание следующие возможные ситуации: после поражения сердца вирус исчезает, запустив аутоиммунный процесс, приводящий к заболеванию; у больных с уже имеющимся аутоиммунным дефицитом проявляется действие вируса, преимущественно Коксаки В3.
Кроме того, в происхождении ДКМП активно рассматриваются дефицит карнитина, селена, HLA DR4 и HLA B27, патология мелких артерий сердца, генетические факторы.
Выявлены определенные морфологические и клинические особенности ДКМП в случаях "инфекционного начала" и без такового. Первые характеризовались быстрым прогрессированием заболевания с более ранним летальным исходом, тромбоэмболическими осложнениями, тотальной сердечной недостаточностью, умеренным развитием диффузного кардиосклероза, желудочковыми расстройствами ритма.
Имеются экспериментальные и клинические данные о взаимосвязи вирусного миокардита и ДКМП (C. Kawai и соавт., 1987; J. Matoba и соавт., 1990). Частота морфологически доказанного миокардита у больных ДКМП колеблется от 4,4 до 60% (G. Dec и соавт., 1985).
H. Schultheiss (Конгресс кардиологов, Амстердам, 1995) выделил при ДКМП следующие типы поражения: 1) воспалительное поражение - миокардит (иммуноморфологически) вирусной природы с вовлечением иммунокомпетентных клеток; 2) воспалительное поражение - миокардит аутоиммунной природы; 3) невоспалительное поражение вирусной природы с включением вирусов в генетический аппарат кардиомиоцитов; 4) невоспалительное поражение, по-видимому, невирусной и неаутоиммунной природы.
Морфологические признаки не являются надежным и единственным критерием диагностики миокардита.
Дифференциальная диагностика между ДКМП и диффузным миокардитом представляется очень трудной. В этом плане могут использоваться радиоактивные метки: 99mТс-пирофосфат, моноклональные антитела 111In.
При ДКМП нередко наблюдается гигантская кардиомегалия, СН III - IV класса NYHA, тяжелые расстройства ритма и проводимости. У 20% больных ДКМП были отмечены крупноочаговые повреждения миокарда, вплоть до формирования диффузных мышечных аневризм. Эти наблюдения требовали проведения дифференциального диагноза с ИБС и использования сложных инструментальных и прижизненных морфологических исследований (коронарографии, вентрикулографии, инвазивного исследования центральной гемодинамики и эндомиокардиальной биопсии миокарда, нагрузочной пробы с добутамином, ЭКГ-картирования и полипозиционного ЭхоКГ-обследования).
При ДКМП, как правило, отмечается низкая активность лабораторных показателей, используемых для диагностики МК.
Формальными признаками очагово-рубцовых (преимущественно крупноочаговых) повреждений миокарда при ДКМП являлись комплексы в виде Qr, QR и QS. Изменения ST-T были лишены той закономерной эволюции, которая характерна для острого крупноочагового инфаркта миокарда .
Мы наблюдали 5 случаев мышечных аневризм передней стенки левого желудочка ("неатеросклеротических") - у 4 больных ДКМП и 1 больной диффузным МК. В 3 наблюдениях наличие аневризмы было подтверждено при патолого-анатомическом исследовании, в 2 - при секторальной ЭхоКГ и коронаровентрикулографии. На ЭКГ регистрировались комплексы Qr или Qs. Естественно, что эти признаки не являются абсолютными и требуют объективизации другими методами исследования, к которым относятся ЭхоКГ, радионуклидная сцинтиграфия и коронаровентрикулография. При ЭхоКГ-исследовании в этих случаях обнаруживаются зоны нарушения сегментарной сократимости - участки асинергии (акинезии или дискинезии). Радионуклидная сцинтиграфия и вентрикулография дают прямую информацию о наличии аневризмы и ее размерах.
Предикторами неблагоприятного исхода при ДКМП также являются блокада левой ножки пучка Гиса, желудочковые аритмии высоких градаций.
При данной тяжелейшей некоронарогенной патологии особенно выражены процессы так называемого ремоделирования. Изначально понятие "ремоделирование сердца" относилось только к больным постинфарктным кардиосклерозом. Однако вполне логично было предположить, что "ремоделирование сердца" носит более общий "патогенетический" характер. В этом плане наиболее обоснованной моделью заболевания, сопровождающегося "ремоделированием сердца", является именно ДКМП. При ней, по-видимому, наиболее значима ведущая роль структурно-геометрических расстройств, т. е. ремоделирования, в прогрессировании дилатации сердца, формировании крупноочаговых повреждений миокарда и ХСН.
Следовательно, дилатация левого желудочка, нарушение его геометрии, резкое повышение напряжения стенок являются факторами формирования крупноочаговых повреждений миокарда вплоть до развития диффузных мышечных аневризм и нарастающей ХСН при ДКМП. Следует особо подчеркнуть, что при ДКМП наряду со значительным снижением систолической функции наблюдается также заметная диастолическая дисфункция, что находит соответствующее доплер-ЭхоКГ отображение.
Прогноз при ДКМП, по нашим данным, которые отличаются от результатов других исследователей (Е.Н. Амосова, 1987; В.Ю. Мареев, 1996 и др.), крайне неблагоприятен. Это прежде всего, по-видимому, обусловлено строгостью отбора больных, объективизацией ДКМП прижизненной субэндомиокардиальной биопсией и детальным патолого-анатомическим обследованием. Средняя продолжительность жизни наших пациентов с ДКМП составляла 1,8 года. Лишь 1 больной из более чем 80 наблюдаемых прожил 6,5 лет.
В последние годы стали довольно широко использовать определение поздних потенциалов (ПП) ЭКГ в оценке прогноза различных заболеваний, в том числе ДКМП (M.Е. Silverman и соавт., 1995 и др.). Показано, что ПП ЭКГ являются отражением циркулирующей круговой волны возбуждения (re-entry), а их наличие указывает на возможность возникновения желудочковой тахикардии и внезапной смерти.
Больным проводили ЭКГ высокого разрешения (ЭКГ ВР). В работе Канвара Сандипа (1997), выполненной в нашей клинике, показана корреляция нарастания тяжести СН при крайне высоких градациях желудочковых аритмий. Появление ПП при ДКМП, диффузных МК было связано с достоверным снижением сократительной способности миокарда.
Определяющими показателями в отношении летального исхода (как "непредвиденного", так и при прогрессировании СН) больных НЗМ являются данные, указывающие на функциональный класс СН, показатели центральной и внутрилегочной гемодинамики, желудочковые аритмии высоких градаций, наличие ПП желудочков, более характерные для пациентов с тяжелыми гемодинамическими расстройствами, особенно при ДКМП. Наличие ПП желудочков сопровождалось выраженными морфологическими изменениями в виде усиления интерстициального фиброза, апоптотической дегенерации и отсутствия макрофагальной реакции (по данным эндомиокардиальной биопсии).
В лечении СН высоких классов NYHA мы практически отказались от применения сердечных гликозидов. Лечение СН осуществляли назначением ИАПФ с тщательным титрованием дозы, использовались также негликозидные инотропные препараты (допамин, добутамин) под гемодинамическим контролем. В комплексе с другими инотропными средствами использовали пролонгированный препарат изосорбида-5-мононитрата - 40 - 60 мг/сут. Назначали, начиная с малых доз, кардиоселективные b-адреноблокаторы - атенолол, метопролол и др. (10 - 20 - 40 - 60 мг/сут), амиодарон (200 - 400 мг/сут).

Гипертрофическая кардиомиопатия

ГКМП отвечает всем требованиям, предъявляемым к кардиомиопатиям.
Выделяют

Ключевые слова статьи: В, КЛИНИЧЕСКОЙ, ПРАКТИКЕ, МИОКАРДА, НЕКОРОНАРОГЕННЫХ