Е.Г. Арутюнян, Р.Г. Макиев, А.Э. Никитин, А.С. Свистов, И.И. Рыжман,
Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова, г. Санкт-Петербург

Оценка функционального состояния миокарда у больных с острым крупноочаговым инфарктом миокарда после проведенного тромболизиса


UntitledБольшая распространенность, высокая смертность, стойкая утрата работоспособности пациентов и ухудшение качества жизни определяют важность проблемы лечения острого инфаркта миокарда (ОИМ). Главную роль в патогенезе ОИМ играет коронарный тромбоз [1, 3]. В связи с этим определяющими в лечении инфаркта миокарда признаны мероприятия, направленные на скорейшее восстановление проходимости пораженной инфарктсвязанной артерии, а также на борьбу с реокклюзией. Поэтому применение тромболитических препаратов в качестве одного из основных терапевтических подходов в восстановлении коронарного кровотока общепризнано целесообразным и необходимым [4, 5]. В настоящее время в мире применяют следующие типы тромболитических средств: стрептокиназу (СК), проурокиназу, урокиназу, ацилированный комплекс плазминогена с СК (АПСАК), тканевой активатор плазминогена – альтеплазе (ТАП), ретеплазу и тенектеплазу [2]. СК и ТАП являются наиболее распространенными тромболитическими агентами. Стрептокиназа – белок, получаемый из гемолитического стрептококка группы С. Механизм действия СК состоит в образовании эквимолярного комплекса с плазминогеном. После этого в результате внутренних превращений в молекуле плазминогена открывается активный центр, и комплекс «стрептокиназа – плазминоген» приобретает способность активировать плазминоген в плазмин, который и фрагментирует фибрин тромба до мелких фрагментов. Плазмин фрагментирует не только фибрин, но и фибриноген, циркулирующий в крови, чем и объясняется его снижение на фоне тромболизиса. Из-за антигенных свойств СК может вызывать анафилактические реакции, частота которых составляет до 0,1% [2]. Альтеплазе, в отличие от стрептокиназы, является фибрин-селективным препаратом, обладает способностью растворять устойчивые к лизису тромбы и не вызывает резкого снижения плазминогена. Кроме того, ТАП – физиологический активатор плазминогена и не обладает аллергенными свойствами. В отличие от СК, ТАП реже вызывает гипотонию и шок [2]. Единственным ограничением для широкого применения альтеплазе в России является стоимость препарата, превышающая стоимость СК. В настоящее время в доступной литературе в недостаточной степени имеются данные о влиянии тромболизиса альтеплазе на ближайший прогноз заболевания, не до конца изучены конкретные механизмы позитивного влияния тромболизиса на отдельные звенья патогенеза ОИМ. Цель исследования – изучить влияние тромболитической терапии СК и альтеплазе на: клиническое течение острой стадии инфаркта миокарда, особенности гемодинамики в госпитальном периоде, развитие осложнений ОИМ.

Материалы и методы В период с февраля 1999 по январь 2005 г. выполнено 93 операции системной тромболитической терапии (СТЛТ) пациентам с ОИМ, разделенным на группы в зависимости от тромболитического препарата (стрептокиназа или альтеплазе). В группе А, состоявшей из 45 человек, СТЛТ проводилась альтеплазе, в группе В (48 человек) – стрептокиназой. Контрольную группу (группа С) составили 72 больных ОИМ, которым СТЛТ не проводилась. Обследуемые группы были сопоставимы по возрасту (средний возраст – 54 ± 1,2 года), полу, анамнезу ишемической болезни сердца, сопутствующей патологии (артериальная гипертензия, ХСН, ИМ в анамнезе), локализации и тяжести инфарцирования. Лабораторное и инструментальное исследование больных проводилось в стандартных условиях по общепринятым методикам. Инструментальные методы обследования включали: неоднократную электрокардиографию, мониторирование АД в первые 48 часов заболевания, холтеровское мониторирование (ХМ) с определением параметров вариабельности ритма сердца (ВРС) и дисперсии интервалов Q-T в 1-е сутки заболевания и перед выпиской из стационара, эхокардиографическое исследование сердца в 1-е сутки заболевания и перед выпиской из стационара, нагрузочную пробу по завершению госпитального этапа, перфузионную сцинтиграфию миокарда.

Результаты и их обсуждение Исследование показало, что развитие грозного и прогностически неблагоприятного осложнения ОИМ – ранней постинфарктной стенокардии – достоверно реже встречается в случае использования СТЛТ как с альтеплазе (р Необходимо отметить, что минимальный уровень встречаемости ранней постинфарктной стенокардии отмечался в группе больных, которым вводилась альтеплазе (7%), а максимальный – у лиц контрольной группы (18%). Больные, которым СТЛТ проводилась стрептокиназой, по относительной частоте ранней постинфарктной стенокардии занимали промежуточное положение (12%). Число рецидивов инфарцирования в ранние сроки после ТЛТ у больных, получавших альтеплазе, было в 4 раза меньше, чем в группе со стрептокиназой, и в 5 раз меньше, чем в контрольной группе. Основными причинами смерти в первые 24 часа заболевания у больных с ТЛТ и лиц контрольной группы являлись острая левожелудочковая недостаточность (отек легких и кардиогенный шок) и фатальные желудочковые аритмии. Известно, что каждый день, проведенный больными в стационаре, существенным образом увеличивает стоимость лечения [3]. Проведение СТЛТ способствовало достоверному (в среднем на 5-6 суток) сокращению сроков госпитализации пациентов. А у больных с успешной реканализацией инфарктсвязанной коронарной артерии время лечения в специализированном стационаре составило всего 16 ± 2 суток (р СТЛТ оказывала комплексное позитивное влияние на течение заболевания, которое заключалось как в повышении выживаемости, так и в предотвращении развития постинфарктных аневризм, сохранении функционально активного миокарда, уменьшении постинфарктного ремоделирования сердца, снижении стрессобусловленной ишемизации миокарда, купировании аритмических осложнений ОИМ. Частота развития постинфарктных аневризм была минимальной у больных с СТЛТ альтеплазе (5,7%), недостоверно большей у больных с СТЛТ стрептокиназой (9,6%) и максимальной (15,2%, р Получены убедительные данные, что СТЛТ существенным образом снижает электрическую нестабильность как предсердий, так и желудочков в остром и подостром периодах ОИМ. Частота встречаемости желудочковых экстрасистол (ЖЭС) и наджелудочковых экстрасистол (НЭС) после СТЛТ уменьшилась соответственно на 15% и 18% (р При СТЛТ в первые часы ОИМ существенным образом повышалась ВРС, что также способствовало снижению аритмической активности. Причем ВРС возрастала независимо от того, удалось ли восстановить кровоток в инфарктсвязанной артерии. В подострой стадии заболевания, при завершении госпитального этапа лечения при суточном мониторировании ЭКГ отмечалось достоверно меньшее количество одиночной НЭС и ЖЭС в группах с СТЛТ в сравнении с больными без СТЛТ. Такое же различие выявлялось и в отношении ЖЭС и НЭС высоких градаций, приступов как неустойчивой, так и устойчивой ЖТ. Все это позволило сделать вывод, что СТЛТ, предотвращая трансмуральное инфарцирование миокарда, в значительной степени снижала электрическую нестабильность миокарда предсердий и желудочков и в подострой стадии заболевания. Полученные данные свидетельствуют о том, что СТЛТ оказывает самостоятельный значимый антиаритмический эффект у больных ОИМ. Причем это воздействие регистрируется как в первые часы и сутки инфарцирования, так и через 20-24 дня от начала заболевания. Уменьшение постинфарктного ремоделирования сердца у лиц, получивших СТЛТ, также оказывало позитивное воздействие на частоту встречаемости и тяжесть НРС. Причем больные с СТЛТ характеризовались достоверно лучшими в сравнении с лицами контрольной группы параметрами внутрисердечной гемодинамики независимо от успешности тромболизиса. Исследование продемонстрировало: сам факт проведения СТЛТ способствовал минимизации последствий ОИМ на систолическую функцию левого желудочка (ЛЖ), уменьшал выраженность регионарного дискинеза. Больные после проведенного тромболизиса в сравнении с лицами без СТЛТ характеризовались недостоверно меньшей дилатацией левого и правого предсердий, диастолическим размером левого и правого желудочков (на 11 и 15%, на 7 и 10%, на 8 и 11%, на 6 и 9% соответственно). При успешной реперфузии отмечалась большая фракция выброса ЛЖ (на 20%, р К окончанию срока госпитализации больным всех обследуемых групп проводилась перфузионная сцинтиграфия миокарда с технетрилом для оценки объема инфарцированного миокарда. Оценивались дефекты перфузии миокарда (рис. 1).

Как видно из представленных данных, у больных после тромболизиса при сравнении с пациентами без СТЛТ объем спасенного миокарда был больше на 20% (р В качестве примера ниже приведены результаты радиоизотопного исследования у пациентов исследуемых групп с крупноочаговым инфарктом миокарда переднеперегородочной локализации. Показана разница в дефектах перфузии участков инфарцированного миокарда (рис. 2).

Безусловно, исследование не дало окончательные ответы о сложном и многоуровневом воздействии СТЛТ с использованием альтеплазе или стрептокиназы при ОИМ. В то же время, хочется надеяться, нам удалось осветить многие важные клинические аспекты СТЛТ.

Выводы 1. Использование альтеплазе при системной тромболитической терапии по сравнению со стрептокиназой приводит к снижению частоты рецидивов инфарцирования миокарда (на 5%, р 2. Системная тромболитическая терапия как альтеплазе, так и СК способствует значительному уменьшению электрической нестабильности миокарда желудочков: уменьшает число паттернов экстрасистол высоких градаций (на 30%, р 3. Проведение тромболизиса способствует минимизации постинфарктного ремоделирования ЛЖ, уменьшает регионарный дискинез миокарда на 11% (р 4. Исследование перфузии миокарда больных ОИМ с помощью однофотонной эмиссионной компьютерной томографии показало, что СТЛТ как СК, так и ТАП способствует сохранению большего объема спасенного миокарда.

Литература 1. Беленков Ю.Н. Неинвазивные методы диагностики ишемической болезни сердца / Ю.Н. Беленков // Кардиология. – 1996. – № 1. – С. 4-12. 2. РЛС: Энциклопедия лекарств. – 2003. – 384 с. 3. Сыркин А.Л. Типы клинического течения острого периода инфаркта миокарда и их прогностическое значение / А.Л. Сыркин, И.М. Гельфанд, Б.И. Розенфельд с соавт. // Кардиология. – 1986. – № 9. – С. 9-12. 4. Braunwald E. Myocardial reperfusion limitation of infarct size, reduction of left ventricular dysfunction and improved survival. Should the paradigm be expanded / E. Braunwald // Circulation. – 1989. – Vol. 79. – P. 441-444. 5. Tiefenbrunn A. Coronary thrombolysis – it's worth the risk / A. Tiefen-brunn, P. Ludbrook // JAMA 1989. – Vol. 261. – P. 2107-2108. 6. Van de Werf F. Task Force on the Management of Acute Myocardial Infarction of the European Society of Cardiology. Management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevation. The Task Force on the Management of Acute Myocardial Infarction of the European Society of Cardiology / F. Van de Werf [et al.] // Eur Heart J. – 2003. – Vol. 24 (1). – P. 28-66.

* * *